购买单位名称

法定代表人

陈晓阳

单位地址

联系电话/手机

购买人姓名

身份证号码

购买人住址

购买（柴油/汽油）及数量

升

用途

购买人申明

本申请表所填内容正确无误，所提交的相关证明文件真实有效。如有虚假，愿承担法律责任。

签名：年月日

购买单位负责人审核意见

（印章）

签名：年月日

保卫处治安科

审批意见

签名：年月日

备注

携带购买人身份证、校园卡原件及复印件

(注：必须是本校的正式教职工)